FACULTAD DE ODONTOLOGIA
ESPECIALIZACIÓN EN ODONTOLOGÍA INTEGRAL DEL ADOLESCENTE Y ORTODONCIA
Fecha: enero 20 de 2009
Caso Clínico preparado por Dr.: Aicardo Tamayo Lopera (Res. Tercer año de la Especialización Clínica en Ortodoncia)
Asesores para La preparación del caso clínico: Dres.: Sandra Jaramillo (cirujano maxilofacial), José Vicente Vallejo (cirujano maxilofacial), Alejandro Sánchez (ortodoncista), Claudia Vargas (ortodoncista), Rodrigo del Pozo (ortodoncista), Lisandro Guerra (otorrinolaringólogo), Dr. Julio Hoyos ( psicólogo) y Lizbeth Murillo (sicóloga practicante)
HISTORIA CLÍNICA
IDENTIFICACIÓN
SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: Divorciada
LUGAR DE NACIMIENTO: Itaguí (Antioquia)
EDAD: 30 años
TIPO DE VINCULACIÓN: Contributivo (Susalud)
OCUPACIÓN: Servidor público
GRADO DE ESCOLARIDAD: Bachiller técnico
FUENTE DE INFORMACIÓN: La paciente
2. MOTIVO DE CONSULTA
“quiero tener la dentadura bonita para sentirme mejor y aumentar mi autoestima”
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
La principal queja de la paciente se refiere a su componente estético. Relata que su dentadura es torcida y está muy joven para tener un removible y dice sentirse sicológicamente afectada al comparar su dentadura con otras personas. Hay momentos en que no puede morder adecuadamente ciertos alimentos.
4. ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES
Paciente no relata antecedentes médicos de importancia
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS PERSONALES
A la edad de 10 años le extrajeron los primeros molares inferiores por caries. A los 14 años le empezaron una tracción ortodóncica para posicionar adecuadamente el incisivo lateral superior izquierdo impactado y luego de un año de tratamiento se lo extrajeron por causas que la paciente desconoce. A los 15 años empezó a usar una prótesis removible para reemplazar el 22. Cuando tenía 19 años se comenzó la tracción ortodóncica del 23 que también estaba impactado. Hasta el momento sólo tenía una mordida abierta leve y los dientes anterosuperiores más verticales. Después de 2 años de ortodoncia y la posterior exodoncia de 21 y 23 se acentuó la mordida abierta.
La paciente se cepilla 3 veces al día, usa la seda dental y enjuagues bucales. Ha recibido prevención y promoción, tratamientos de operatoria, exodoncias simples y quirúrgicas. Actualmente no está en tratamiento odontológico.
5. ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
Padre murió de cáncer. Sus hermanos sufren asma. Según la paciente el hijo presenta micrognatismo mandibular y sufre de asma.
6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
Hogar formado por la paciente, sus dos hijos, la mamá y un hermano. Vive en casa propia, en estrato 2. La paciente trabaja es empleada publica y ella pagará la cirugía.
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente de piel blanca, hidratada y afebril al tacto; ubicada espacialmente y que responde coherentemente al interrogatorio, en buenas condiciones de salud. En la consulta se manifiesta colaboradora y motivada. Marcha y contextura normales, tipo corporal mesomorfo, hombro derecho levemente descendido, línea media facial coincide con la corporal.
A. EXAMEN FACIAL
Índice craneal mesocefálico de 81% (Ancho 142mm x longitud 175mm) e índice facial leptoprosópico de 108% (Ancho 131 x altura 142)
B. ANÁLISIS FRONTAL:
Región de la frente: Frente convexa
Región malar, paranasal e infraorbitaria: normales
Predominio transversal izquierdo y vertical derecho.
Tercios: El tercio superior mide 54mm, el medio mide 67mm y el inferior 74 mm. El tercio inferior está aumentado y se encuentra distribuido de la siguiente manera: superior 21, gap de 2 mm, y el inferior 51 mm
Ojos: ovalados, tamaño promedio. Plano bipupilar simétrico. Sin exposición de escleras.
Orejas: de implantación normal, una buena definición de los pliegues del antihélix de forma bilateral y conchas auriculares de tamaño normal
Nariz: Examen externo: piel delgada, dorso recto, sin evidencias de gibas ni seudogibas, sin laterorrinias, punta nasal bien definida, con buena rotación y una base nasal de anchura normal pero que no coincide con la distancia intercantal. Narinas asimétricas.
Evaluación intranasal: desviación septal en “S” con convexidad septal en la válvula nasal interna del lado derecho y una cresta basal en el lado izquierdo. Mucosa normal. En la radiografía cefálica lateral se observa un espacio aéreo posterior de 7mm por lo que se recomienda una fibronasolaringoscopia.
Labios: Textura, consistencia, humectación y coloración normales. El labio superior mide 10mm desde línea mucocutánea al borde bermellón. El labio inferior mide 12mm. Arco de cupido bien definido. La comisura izquierda se eleva 2mm más que la derecha. Presenta incompetencia labial. La exposición dental en reposo es de 1mm en el 12, 1mm en el 11 y 0,5mm en el 21. En sonrisa el 14 expone 1,5mm de encía, el 13 expone 2,5mm, el 12 expone 3,5mm, el 11 no expone encía.
Distancia de incisivo inferior (41) a mentón: 48mm
Maxilar: plano oclusal desnivelado, descendido 1mm a la izquierda a nivel de primer molar.Mentón: centrado
Perfil: Convexo
Tipo facial: Divergente posterior
Nariz: recta
Frente: Levemente convexa
Región paranasal e infraorbitaria: normales.
Región malar: normal
Ángulo nasolabial: obtuso
Ángulo frontonasal: obtuso
Ángulo labiomental: obtuso
Surco labiomental: poco definido
Labios: incompetentes
Mentón: muy poco expresivo.
Grado de lipodistrofia: grado V, producida principalmente por la retrognatia y por la laxitud de la musculatura con posibles alteraciones posicionales de los músculos milohiodeo y digástrico.
D. ANALISIS FUNCIONAL
Respiración: oral.
Fonación: normal
Deglución: atípica con empuje lingual simple
Masticación: con predominio derecho
Hábitos: ronquido nocturno, fumadora esporádica
Musculatura perioral: cincha mental hipertónica.
8. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
A. ATM
Apertura máxima: 52mm
Palpación muscular: Músculos sin lesión aparente, ni síntomas.
Palpación y auscultación: Buena condición articular
Patrón de apertura: Apertura hacia la derecha, a la izquierda y al centro
Patrón de cierre: patrón opuesto
B. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES:
Frenillo vestibular central inferior traccionante. Mallampati grado II, amígdalas crípticas grado III, úvula grado II. Lengua de color y textura normal con posición adelantada durante la deglución. Paladar profundo y ojival. Ausencia de ganglios palpables. Demás tejidos en aparente normalidad.
C. TEJIDOS PERIODONTALES:
Biotipo periodontal: delgado superior e inferior
Integridad periodontal: colapso del reborde alveolar (en altura y espesor) que incluye tejidos periodontales entre 11 y 24 y entre 45 y 46.
Placa dura y blanda: encía eritematosa y edematizada con retención de placa blanda en palatino de dientes anteriores y premolares y en lingual de primeros molares, asociada a la prótesis removible.
Sondaje: no hay presencia de bolsas o seudobolsas sangrantes
Recesiones gingivales: 24 v 1mm, 26 v 1mm, 27 v 0,5mm
D. TEJIDOS DENTARIOS:
La paciente presenta 27 dientes en boca, ausentes por exodoncias el 21, 22, 23, 36 y 46. Amalgamas en buen estado en 18O, 17MOD, 16MODL, 15MODL, 24OD, 25OD, 26OLM, 27O, 28O, 37O, 35O, 34O, 44O, 47OV. Resinas en 14MOD, 13D, 12VDL, 450, 48O. Resina en mal estado en 24OD. Usa una prótesis de acrílico rmovible que reemplaza 21 y 22.
Fórmula dentaria:
E. OCLUSIÓN ESTÁTICA:
ALINEACIÓN Y SIMETRÍA:
Arcos de forma ovalada, el superior en forma de arco estrecho, asimétricos, con apiñamiento moderado superior y leve inferior. Con espacio edéntulo superior entre 11 y 24 (14,5mm) y diastemas inferiores entre 32 y 31 (0,5mm), 45 y 46 (2,5mm). Rotaciones con mesioversión de 15, 25, 35 y 45, distoversión de 34, 33, 32, 42 y 43. Inclinaciones a lingual el 16 y 26 y a vestibular el 24. Desnivel de rebordes en todos los molares.
PLANO TRANSVERSAL
Líneas medias dentales desviadas a la izquierda 2,5mm la superior y 0,5mm la inferior con respecto a la línea media facial. Asimetría transversal. Mordida cruzada entre 16 y 47 y borde a borde entre 17 y 46
PLANO SAGITAL
No aplican las relaciones caninas y molares. Relaciones dentales d/2d derecha y d/d izquierda. Sobremordida horizontal de 9mm (entre 11/31). Asimetría sagital.
PLANO VERTICAL
Curva de Spee acentuada 1mm a ambos lados. Mordida abierta asimétrica: anterior y se continúa posterior a nivel de premolares asociada al empuje lingual, a la discrepancia sagital esquelética y al colapso de estructuras óseas y tejidos blandos en zona anterosuperior izquierda. Sobremordida vertical de -6mm entre 11(mesial)/31 y de -5mm entre 11(distal)/41. Desgaste de cúspides vestibulares en molares superiores izquierdos, en molares inferiores derechos y en todos los caninos
OCLUSIÓN DINAMICA
Todos los movimientos de lateralidad están afectados por la maloclusión vertical y sagital, así: desoclusión del lado de trabajo derecho tiene un contacto entre 16 y 45, lado de trabajo izquierdo contacto entre 26/35 y 27/37. Protrusión dada por el contacto entre 17/48 y entre 27/38. Sin interferencias en balance y sin deflexión mandibular.
9. AYUDAS DIAGNÓSTICASANÁLISIS DE SANÍN Y SAVARA
ANÁLISIS DE BOLTON
No aplica
ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL (Centro radiológico Ortodiagnóstico. Enero 13 de 2009)
Se observa una rectificación de la columna vertebral compensando el problema de vía aérea y el retrognatismo
BASE DE CRÁNEO
Base craneal anterior y media de longitud normal, con inclinación adecuada con respecto al plano de Frankfurt. Según el ángulo de la silla presenta una base craneal levemente angulada.
MAXILAR
Maxilar con adecuada posición sagital. El maxilar muestra micrognatismo según la distancia ENA – ENP, sin embargo la longitud sagital de la cara media es adecuada según la longitud maxilar efectiva de McNamara. Existe rotación horaria del maxilar superior, pero es adecuada con respecto a la base craneal anterior y al Frankfurt.
MANDÍBULA
La mandíbula en los puntos B y pogonion está retruida pero según el ángulo facial está bien posicionada. Tamaño sagital adecuado de la mandíbula según la longitud efectiva mandibular, con un cuerpo mandibular de tamaño adecuado pero grande con respecto a SN. La mandíbula, incluyendo el cuerpo mandibular, rota posterior (en sentido horario) con respecto a la base craneal anterior y al plano de Frankfurt. La rama mandibular presenta un crecimiento vertical adecuado. Patrón de crecimiento facial vertical según el ángulo goníaco (confirma la rotación posterior de la mandíbula), el cual es excesivo según el eje facial.
RELACIÓN INTERMAXILAR
Se establece una relación esquelética clase II con bases óseas maxilomandibulares divergentes, indicada por la medida del Wits y ANB. La norma compuesta de McNamara indica una relación clase II con altura facial anteroinferior aumentada. Perfil esquelético convexo.
MALAR
Disminución de la altura vertical del reborde infraorbitario. Posición anterior del tercio medio facial y del reborde infraorbitario
MENTÓN
Mentón efectivo disminuido. Mentón real normal. Microgenia horizontal con respecto a la vertical de Reyneke acentuada por la rotación mandibular posterior.
RELACIONES VERTICALES
Altura facial posterior adecuada pero disminuida con respecto a la altura facial anterior. Crecimiento deficiente de la altura facial superior y excesivo de la altura facial anteroinferior con respecto a la altura facial total. Según el ángulo del eje Y presenta crecimiento aumentado en sentido vertical
RELACIONES DENTOALVEOLARES
Rotación levemente ascendente del plano oclusal con respecto al Frankfurt
RELACIÓN DENTOALVEOLAR DE LOS MAXILARES
Incisivos centrales superiores e inferiores vestibularizados y protruidos con altura dentoalveolar adecuada. Primeros molares superiores e inferiores con altura dentoalveolar adecuada.
ANÁLISIS DE TEJIDOS BLANDOS DE LEGAN Y BURSTON
Patrón facial convexo. Protrusión sagital del maxilar con su tejido blando y retrusión sagital de la mandíbula con su tejido blando. Surco mentolabial profundo. Ángulo nasolabial adecuado. Mentón retruido. Tercio medio más corto que el inferior. Distancia cervical a gnation proporcionalmente corta con respecto al tercio inferior.
RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR: (Centro radiológico Cero 70 - diciembre 12 de 2008)
Morfología mandibular, volumen facial y relaciones maxilomandibulares bastante simétricas. En general todos los planos horizontales tienden a descender al lado izquierdo, aunque se observa relativo paralelismo entre ellos. Se observa un plano oclusal descendido 1 mm a la izquierda a la altura de los molares. Las líneas medias dentarias superior e inferior se encuentran desviadas 2,5mm y 0,5mm respectivamente respecto a la línea media facial, el mentón se encuentra centrado. El paciente presenta una discrepancia transversal entre el maxilar y la mandíbula de 4,0mm siendo levemente mayor esta discrepancia al lado derecho y que es susceptible de ser corregida por expansión ortodóncica.RADIOGRAFIA PANORÁMICA (Centro radiológico Ortodiagnóstico. Octubre 21 de 2008)Los senos maxilares se observan bien neumatizados y presentan proximidad con la raíces de los últimos molares. El tabique nasal está desviado y fosas nasales parcialmente obstruidas. La línea media dental superior se encuentra desviada 2,5mm a la izquierda y la inferior 0,5mm a la izquierda, el mentón se encuentra centrado respecto de la línea media facial. Todos los dientes están completamente formados, no hay diferencias significativas en la longitud de cuerpos y ramas mandibulares, sin embargo la rama derecha parece estar más ascendida con respecto a la rama derecha. Trabeculado óseo alveolar y basal aparentemente normales en consistencia pero con significativa pérdida ósea alveolar en la zona del 21, 22 y 23, los cuales están ausentes, al igual que los primeros molares inferiores. En la zona de estos últimos se presenta un defecto óseo angular asociado a inclinación de segundos molares. Los incisivos presentan en apariencia raíces cortas pero debe considerarse el fenómeno óptico asociado a su inclinación bucolingual. El 12 y 22 presentan material de relleno radicular radiopaco con adecuada obturación y extensión. La mayoría de piezas posteriores tienen zonas radiopacas compatibles con material de obturación tipo amalgama. Las raíces de los dientes anterosuperiores del 24, 25, 26 y de segundos y terceros molares inferiores presentan inclinaciones a distal. Se observa un espacio interoclusal aumentado en la zona anterior y de premolares izquierdos correspondiente a un aumento excesivo en el overbite del paciente. No existen dilaceraciones radiculares e hipercementosis excesivas. Se observa divergencia entre las raíces de los últimos molares y de los dientes anterosuperiores. Proporción corona - raíz 1: 2 en todos los dientes.
10. LISTADO DE HALLAZGOSESQUELETICO SAGITAL
-Maxilar de tamaño y posición normal
-Mandíbula de tamaño normal y retrognática con microgenia horizontal
-Relación esquelética de clase II
OCLUSAL SAGITAL
-Overjet: 9mm (11-31)
-Relación dental derecha diente a dos dientes e izquierda diente a diente
-Vestibularización y protrusión de incisivos superiores e inferiores
TEJIDOS BLANDOS SAGITAL
-Perfil convexo
-Tipo facial divergente posterior
-Distancia mentón cuello disminuida
ESQUELETICO VERTICAL
-Bases óseas maxilomandibulares divergentes
-Patrón de crecimiento vertical
-Tercios faciales desproporcionados
-Altura facial anteroinferior aumentada con respecto a la altura facial total anterior
-Descenso progresivo leve de los planos transversales a la izquierda
OCLUSAL VERTICAL
-Overbite -6mm entre 11 (mesial) / 31 y de - 5mm entre 11 (distal)/41. Mordida abierta
-Curva de Spee acentuada a ambos lados
-Desnivel generalizado de rebordes marginales
-Altura dentoalveolar adecuada en molares e incisivos
TEJIDOS BLANDOS VERTICAL
-Índice facial leptoprosopo
-Predominio vertical derecho
-Incompetencia labial
-Tercio anteroinferior aumentado
ESQUELETICO TRANSVERSAL
-Simetría de medidas esqueléticas transversales
-Mentón centrado
OCLUSAL TRANSVERSAL
-Líneas medias dentales desviadas a la izquierda 2,5mm la superior y 0,5mm la inferior
-Mordida cruzada y borde a borde posterior derecha
TEJIDOS BLANDOS TRANSVERSAL
-Predominio transversal izquierdo
-Mesocefálica
-Plano bicomisural descendido al lado derecho
-Uvula grado II
-Amígdalas grado III
-Mallampati grado II
-Mentón centrado
-Desviación septal
FUNCIONAL
-Deglución atípica con empuje lingual simple
-Masticación con predominio derecho
-Ronquido nocturno
-Musculatura mental hipertónica
-Respiración oral
OTROS
-Espacio aéreo posterior reducido-Biotipo periodontal delgado
